Správce poplatku:

Obecní (městský) úřad ………………., odbor ……………………

sídlo ………………………………………………………………….

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Číslo jednací:

Spisová značka:

Oprávněná úřední osoba:

-----:

- - - - - - - - - - - - - - -

------ (-------) ---- - ………… (---- --- „------- --------“) - ------- - ----------- § -- ------ -. ---/---- --., ------ ---, -- ----- ---------- --------, (---- --- „------ ---“) ------ ---- -------- --------, ------ --------

…………………………… (-----, --------, -.-. ----------)

…………………………… (------ -------- ------)

-- - ……………………………………… (----- - ------ ------- --------) -- --- --- ------- ----------- ---------:

--------- -.-. …………………….. (----- ----- -------) -- --- ……………

------- -------- ------ -----------/----------, --- -- ---------- --------- -------/- ………………………………… (----. -- --------- ------- --------, - --------- -.....), - -- -- ----- ……………….. - ---- ………………….. (------ ------ -------- ---- -----).

------------, -- --------- ------- --------- ---------- --------- -- -- --- --- --- -------- ---- ------- --------, -------- -- --------- ---- ---- ----- -- ---------.

----- --------

-------- ------- ………………………………………………

-----, -------- - ------ --------

------ ----- ------- --------

----.:

• -------- ------- -------- – ------ ---- ------- ----, ---- ------- ---- --------- -----

• ----- -- ----- - ---------- ----- -- ----- -- ------- --- ------ - -- - ----- --

• ------- -------- -- -------- ---, -- -- -- ---- -- --- ------ -- --- ------ ----- - ------- -- -------- -------- ----------- ------- ------- (------------ ------ ----- ------- ----).