Správce poplatku:
Obecní (městský) úřad ………………., odbor ……………………
sídlo ………………………………………………………………….
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Číslo jednací:
Spisová značka:
Oprávněná úřední osoba:
-----:
- - - - - - - - - - - - - - -
------ (-------) ---- - ………… (---- --- „------- --------“) - ------- - ----------- § -- ------ -. ---/---- --., ------ ---, -- ----- ---------- --------, (---- --- „------ ---“) ------ ---- -------- --------, ------ --------
…………………………… (-----, --------, -.-. ----------)
…………………………… (------ -------- ------)
-- - ……………………………………… (----- - ------ ------- --------) -- --- --- ------- ----------- ---------:
--------- -.-. …………………….. (----- ----- -------) -- --- ……………
------- -------- ------ -----------/----------, --- -- ---------- --------- -------/- ………………………………… (----. -- --------- ------- --------, - --------- -.....), - -- -- ----- ……………….. - ---- ………………….. (------ ------ -------- ---- -----).
------------, -- --------- ------- --------- ---------- --------- -- -- --- --- --- -------- ---- ------- --------, -------- -- --------- ---- ---- ----- -- ---------.
----- --------
-------- ------- ………………………………………………
-----, -------- - ------ --------
------ ----- ------- --------
----.:
-
-------- ------- -------- – ------ ---- ------- ----, ---- ------- ---- --------- -----
-
----- -- ----- - ---------- ----- -- ----- -- ------- --- ------ - -- - ----- --
-
------- -------- -- -------- ---, -- -- -- ---- -- --- ------ -- --- ------ ----- - ------- -- -------- -------- ----------- ------- ------- (------------ ------ ----- ------- ----).