Příloha č. 5 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
Adresa příslušného úřadu
Úřad: ...................................................................
Ulice: ...................................................................
PSČ, obec: ...................................................................
- …………...……………………---……..…....…….
---: ------ - ------ ---------- - ----- ------- -----
----- ---------- § -- -- ------- - § -- ------ -. ---/---- --., - ------- --------- - --------- ---- (-------- -----) - § - -------- -. ---/---- --., - ----------- ------ -------- ------, ------------- ------- - -------- --------.
---- -.
-. -------
[ ] ------- -----
-----, --------, ----- --------, ----- -------- ------ (----. ---- ------ --- ----------)
[ ] ------- ----- ----------- – ------ ------- - ---- -------------- --------
-----, --------, ---- ---------, ------------- -----, ------ ------- - --------- --------- ---- - ---- ------- -------- -------- (----. ---- ------ --- ----------)
[ ] --------- -----
----- ---- -------- -----, ------------- ----- ---- ------- ----, ------ ----- (----. ---- ------ --- ----------), ----- --------- ------ ------ --------- -----
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
------- - ------ ---------- ---- --------, ---- ----- -------- - ---- -. --------- - ---------- -------:
[ ] --- [ ] --
------- -----:
[ ] ----------
[ ] -- ---------: -----, -------- / ----- ---- -------- -----, --------; ----- -------- ------ / ------ ----- (----. ---- ------ --- ----------):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
--. -------- ----- - -------- -----
-------- -------, ----- -- ----- ------- ----- ----:
---- ----------- ----- -------- -. ---- ------- ----- -------- ----------- ------
…………… ………………… …………… ………………………………………… …………
…………… ………………… …………… ………………………………………… …………
…………… ………………… …………… ………………………………………… …………
…………… ………………… …………… ………………………………………… …………
…………… ………………… …………… ………………………………………… …………
----------- -- ----- ------- ----- -- ---- ---------, ------- --------- ----- -------- - ---- --. - ---------- -------: [ ] --- [ ] --
---. ---------, ----- ---- ---------- ----- - -------- - ------- -- ----
------- ----. -.: ……………….……......, ----------- -----: ………………………………………….
------ - ------------ ----- -------- -----------: …….........................................………………………….
--------: [ ] ------- -----
-----, --------, ----- --------, ----- -------- ------ (----. ---- ------ --- ----------)
[ ] ------- ----- ----------- – ------ ------- - ---- -------------- --------
-----, --------, ---- ---------, ------------- -----, ------ ------- - --------- --------- ---- - ---- ------- -------- -------- (----. ---- ------ --- ----------)
[ ] --------- -----
----- ---- -------- -----, ------------- ----- ---- ------- ----, ------ ----- (----. ---- ------ --- ----------), ----- --------- ------ ------ --------- -----
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
-------- -----: [ ] ---------- [ ] ---------
------- -- -- -----------: [ ] -------- [ ] ------ ---------
------ -- -- -----------: [ ] -------- [ ] ------ ---------
----------- -- ----- ------- ----- -- ---- ---------, -------- --------- ----- -------- - ---- ---. - ---------- -------: [ ] --- [ ] --
--. ---------, ----- ---- ---- ----- ----- - -------- - ------- -- ----
------- ----. -.: ……………….……......, ----------- -----: ………………………………………….
------ - ------------ ----- -------- -----------: …….........................................………………………….
---- -----: (----. ----- -------, -------- -----, --------- -----)
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
---------: -----, -------- / ----- ---- -------- -----, --------; ----- -------- ------ / ------ ----- (----. ---- ------ --- ----------):
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
----------- -- ----- ------- -- ---- ---------, - ----- ---- ---- ----- -----, -------- --------- ----- -------- - ---- --. - ---------- -------: [ ] --- [ ] --
-. ----- - --------- ----- --------- --------- ------- - -------- -- ----
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
--. -------- ----- - -------- -----
----, ------ - ------ --------- ----------- ---- ------- -----:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
---. --------- ----- ----- ------- ----- -- ------- ---------
[ ] ----- ------- ----- ---------- --------- ------ ----- -- ------- ---------:
[ ] -- ----- ------- ----- -- ---------- ---. -. ---/---- --. --- § --- - --- ---. -. ---/---- --.
[ ] --------- ----------- -----, ------ -- ----------, -- ----- ------- ----- --------- ---------- ----- ------ -- ------- --------- ----- ------ -. ---/---- --.
[ ] ---------- ------ ------- -------, ------ ----- ----- -------- -------- ---- -- ----- -------- -------- -------- ---- ----- -------
[ ] ----- ------------ ------, ------ -- -------, -- ----- ------- ----- ------ --- -------- ---- -- ------- ---------
[ ] ----- ------- ----- -------- --------- ------ ----- -- ------- ---------:
[ ] ----- ------- ----- ---- --------- ---- ------- ------- - ------ ---------- – ------- ------ ---------- ----------- ----- - --------- ----- --------- ------ -- ------- ---------
[ ] ----- ------- ----- ---- --------- -------- - ------- ------- – ------- -------- -------- ------- - ----------- ----- ------ -- ------- ---------
----. ------ ------- --------- ------ (----------- - ---- -. - ---.)
-----, -------- / ----- ---- -------- -----, --------; ----- -------- ------ / ------ ----- (----. ---- ------ --- ----------):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..
----- ----- ------- --------- -----, ------- --------- ----- -------- - ---- ----. - ---------- -------:
[ ] --- [ ] --
………………………………………………..
------ -------- ---- ---- --------
---- -.
------- - -------:
[ ]
|
-
------ ----------- ---------- ----- -------- ---- ------ - ----- --------- -------- ------- ----- ------- -------; ---- ------- -- ---------, -------- ---- ----- ------ - -------- -----------.
|
[ ]
|
-
------- --------- ------- / ------ (- -------, -- -- ------- -- --------), ------- -- ----- ------- ----, ---- -- -------- -----------, ---------- ------------ ------- / ------ - ------ --------, -------- ---- -------- -------- - ---------- --------- --------.
|
[ ]
|
-
---- --- - ------- -----------, ------- ------- ---- --- --- ---- ------, ----. ---- --- -- ---------.
|
[ ]
|
-
----- ----------- ---- - -------- ------ ---------- ----- ----- - ------- ----------- ---- ------ ---------- -----, -- ----------- ---------- ----- ------- -----, - ---------- ----- - ------ -- -----, ------- ----------- -- ------ ------- - ---------- ------.
|
[ ]
|
-
- ------- ---------- ---- ------- ----- -- ------ ------- - ---- - ------ -------- ---------- ----- -- ------- -------- - ------- -:-- --- -- -:-- ---.
|
[ ]
|
-
----------- ------ ----- ------- -. - -------- -. ---/---- --.
|
[ ]
|
-
---------- ---- --------- --------- ------ ---- ----------- ----- ---- ----- ------------ ------, -- ------ / ---- ----- ---------- --------- ------ ----- -- ------- ---------.
|
[ ]
|
-
---------- ----------- ----- - --------- ----- --------- ------ -- ------- ---------, ------- ------.
|
[ ]
|
-
------- - ----------- ----- ------ -- ------- ---------, ------- --------- -------- - ----- -------- ------.
|
[ ]
|
-
------- ---------- --------- ------, ----. ------ ---------- -------- -------- ------ ----, ----- ------- --------- - ------- - -------, -- ---- ------:
[ ] ---------- [ ] ---- --------- - --------- ----- -----------,
- -------- ----------- ------, -.-. - ---- ------, - -- -- -----:
[ ] ------- ------- - ------- ………………….…………………………………….………………………………
[ ] ------- --- ……………….…….…………………………………………………………………
[ ] ------- ------- ………………………………………………………………..………………………
[ ] ------- ------------ ------- ----- …………………………………………………………………………..
[ ] ------- ---- ………………………………………………………………..………………………
[ ] ------- ------- ---------- ------- ……………………………………………………………………………..
[ ] ---------- ------------ ………………………………………………………………..………………………
[ ] ------- --------- ------ ………………………………………………………………..………………………
[ ] ----------- ---- …………………………………………………………………..……………………
[ ] --------- ---- …………………………………………………………………..……………………
[ ] ------- -- --------- ------------ …………………………………………………………………………..
[ ] ------- ------ …………………………………………………………………..……………………
[ ] ------- ------- …………………………………………………………………..……………………
[ ] ------- ----- ……………………………………………………………………..…………………
[ ] ---------- ……………………………………………………………………..…………………
[ ] --------- ------- ------- - ------------ ------ …………..…………………………………………………….
[ ] -------------- ---------- ……………………………………………………………………..………………
[ ] ------ ----- ……………………………………………………………………��..………………
[ ] ----------- ----- ………………………………………………………………………..………………
[ ] ------- ------- ………………………………………………………………………..………………
[ ] ------- ------- ………………………………………………………………………..………………
[ ] -----, ------- ------- ---- ………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
|
[ ]
|
-
---------- --------- ------- -------- - --------- -------------- - -------- - ------- --------, --------- -- --------- -------, ----- ------- --------- - -------:
[ ] ---------- [ ] ---- --------- - --------- ----- -----------,
- -------- ----------- ---------, -.-. - ---- ------, - -- -- -----:
[ ] --------- …………………...……………………………………………………………
[ ] ----- ……...…………………………………………………………………………
[ ] ---- …………………………………………………………………………………………………
[ ] ---------- …………………………………………………………………………………………………
[ ] ------- ----- …………………………………………………………………………………………………
[ ] -------------- ---------- ……………………………………………………………………………………
[ ] ------- …………………………………………………………………………………………………
[ ] ------- …………………………………………………………………………………………………
|
[ ]
|
-
--------- --------- ------ --. ----, ----- ---- ------- ---- --------- ------, ----. -------, -- ---- ---------- - ------ -------.
|
[ ]
|
-
---------- ------- - -------- -----:
[ ] -------- (--- -. -------)
[ ] ---------- ------- (--- --. -------)
[ ] ------------ - ------ ---- (--- ---. - --. -------)
[ ] ------- --------- ------ (--- ----. -------)
|
-------- -
------------ --- ------ ------ ------- --------- -. ---/---- --., - ----------- ------ -------- ------, ------------- ------- - -------- --------, ------ -- ------- ----- -. ---/---- --., -------- -----, --------- --- ------- - ------ ---------- - ------- ------. - --------- ------- -------- ---- --------- -------- ----------- ------ ---------. - ------- - ------ ---------- - -------- ------ ---- ------- -------- ------- ------- - ----- - --------- - ----------- ----------- - ------- - ------------- - ------- -- -------- - ----- - --------- ---------- ----- (---. -------- -).
---------- -- ------ ------ - --------- ------- ----- ---------- -------- --------, ---- ------- - ------- - ------ ---------- - ----- ------- ----- -------- ----------- ----- ----- ------- ----- -- ------- ---------.
-------- ------- - ----------- ---- --- - ------- --------- -- ---- ------------ - - ---------, --- ---- --------- ------ ------ ---- - ----- ----- ------- -----, -- ----- ------------.
-------- -- -------- --- --------, -- -- -- ------- „[ ]“ ------- ------- -----------.
&--;/-------- -&--;
-------- -
----- - ------ ----------- - ------- - ------ ---------- - ----- ------- ----- --- ------- -. - -------- -. ---/---- --.
------ -----
------------- ----- - -------- - ------------ -----------, -------- ------ - -------.
-------- ------
-. --------------- --------- -----, --------- - -------- -- ----
-
------ - ---- – --------- ---- – ----------- ---- ----,
-
----- - ------ (---------) ------ --------- -----------,
-
----- - ------- ------ - ------ --------- -----------,
-
----- - ------- --------- --------- ------,
-
-------- -------- ------ -- -------- -------- - ---------- --------------,
-
----------, --------------- - --------------- ---------------, ------ ------ ------- - ---------- ---, ----- --- -------- ------ -- ------ ---- - ------------- -----,
-
------ ---- ----------- -----,
-
----- - -------- ----- --------- ------- ----- -------- -----------,
-
------- -- -------- ------- -- ---- --------, --------- ---------- -----,
-
--------- ---- - ------- -- ---- --------.
-. -------- --------------- -------- ----- ---- -------
-
-------- ------ ------- --------- -----, ------- - ------ -- ----,
-
---------- ----- ------- -----,
-
--- -------- ----- ------- ----- --------- ----- ------ ---- -----,
-
------ ----- -- -------- ----- ------- -----,
-
----- ------- - ------- --------- -----.
-. ---------- ----- - ----- ------- -----
-
------- ------ ----- --------- ------,
-
--------- ------ ----- ------- ----- ----- § -- ----. - ----. -) ---------- ------
-
-------- ----- - --------,
-
------- ------- ------ ----- ----- -------,
-
------- -------- ---- (- ---- ---- --- -----------),
-
----- - ---------- --------,
-
------- ----- -------- ----------- ---,
-
--------- -- -------- --------- ---- ------------- ------ ------- ----------- ----,
-
--------- -- -------- -------------- ------------- -------- ------- ----------- ----,
-
------------- -------- --------- -----,
-
------------- ----- ---------.
-------- --------- ------
-. ----- ------------ ------- ------- -----
-
---------- ------ ----- --- ---------- -----,
-
---------- -----,
-
------ --------------, ----------------- - ---------- ------,
-
------ ----------- ------,
-. --------- -------- --- -------- ----- ------- -----
-
----- - ----------- - ------------ ----------, ----- ---------- - --------------- -------- --------- -----,
-
----- - ---------- ------- - --------- ---------- ----- --------- --------- ----- -- --------- -------- -- ------, ----- ---- ---------- --------- ---- ------ ---------- ---------, --- ---- - ----------- ----------- ---- ----------- ------ - - -------- ------- ------ -------,
-
------- --------- -- -------, ------- ----- - ------ -------,
-
--------- -- ------ ------------ ------- ----- - ------- -------- - ------ ------ ----, - -------- ------- - ----------, --- -- ----- - ------ ------- ---- ------,
-
------- ------ ----------- -------- --------- ----- - -------- ---------- ---------, ------- - -------- -------- -- -----, ---------- -------- ------------ ----, -------- ----- -- ------ ---- - ------- - --------- -----,
-
----- - ------------- ------- - -----, --------- ------- ----- - - ---- ------------- ----------- -- ------ ---- ------- ------, --------- -- -------- - ------ ------.
-. -------- ----- - -------
-
----- ------------ -------, --------- --------- --------,
-
------------- -------- ------- - ------,
-
----- -----------, --------- ---------- - ----------, --------- - -------- ---------- ------, ------- ---------- - --------- -------,
-
----- ------ ------- - -----,
-
----- ------- ---------, -------,
-
------ --------- ------ ---- ------ ------- (--------- ----.), ------ --------- ----------- - --------- ---,
-
----- ------- ---- - ------- --- ------,
-
------ ------- -------,
-
------ ------- ----- -----,
-
------ ------- ----- ---- --------- ------------ ----.
-. ------ --------- ------- ------- - -------- -----
------- ----- -------- ------- ----------- (------- - ------- - -------- --------------- ------- ------- -----:
-
------ ----------- ----------- - -------- ------- ------------ --------,
-
------ -------- ---- - ------,
-
-------- ------ ------- ----, --------- ------ --------- -----,
-
-------- ----- ------- -------------- ----------,
-
------ ------------ ---------- - ---------- ----- --- ------- --------,
-
----------- ----- ------- ------- -------, ----- -- ---------- --------- -- --------- - ---------- ----- ---- ------- ------------.
-. --------- ----------- ------- ------ -- -------
-. ----- ------ --- ------- ----- ------- - -------- ---------- ------ - ---------
------ ------ ----------, ----- - ------- - -------- ------- - ------------ -------- - ------- -----------.
-. ----- ----- ---------- ------- ------- ----- -- ------- --------- - ------- ---------- -----
-
------ ----- ------- ---- ------ -- ------ ---- ---- -- ------- ---------, --------- --------- -------- - ---------- ---- ------------ ----------- ------,
-
------ ------- ------- - ------- ---- ------- ------ - --------- -------,
-
----- ---------- - -------------- ----- ------------- - ---------- ----------- -------- -----.
-. ----- ------ ------- --------- ----- ---- ----------- ------ -------- ---------
-
-------,
-
------ ----,
-
-----------,
-
----------,
-
-----,
-
----.
-. ------- -------
-
-------- ----------- - --------- ------- ------- -- ------- ------ ----- - ------- ------------.
-
------ ----- -------- --------- -------,
-
---- ----------- ---------.
--------- -----------
-
--------- ------- - ------- -: - --- ------------- ------ --------- ----- - ------------ --------- -----, -------- - -----, ----- - ---------- ---------- -------, --------- --------- ------,
-
------- ------- ----- --------- ------ --------- - ------- -:- --- ---- -:--- - ---------- -------- -- -------- -------- - ---------- --------------, --------- - ---------- ---------- -----, -- --------:
-
--------- ----- - ---------- ------- -- ------ ------- - -- ---------- ------, ------ ------------- - --------- ------- - -----,
-
------- --------- - -------- ----------,
-
------- -------- - -------,
-
----------- ------------ - ---------- ---- - ----- - -------- ------ -- ---- ----,
-
- ---------- ---------- -----, ----- ---------- - ----- ------,
-
--------- ---- -------- ------ ------------ ------- ----- - ------- -------- - ------ ------ ----,
-
--------- ----- - ------------, ---------- - ----------------- -------- ---------- ------,
-
------ -- ------- -----,
-
------- - ---------- ---------- -------, ------------- ------- ------------ - --------------- ------ -------- ----- ------- -----,
-
-------- ------ ----, ------------- -------- ------- ------, ------ ----------- - ---------- ------ - ---------- ------- ------ ----,
-
----- ---------- -------- ----- ------- ----- -------- ------- ------------- ---- --------- -- -------, ---------- -- -------- --------- ---------- ----- ---- --------- ------.
--------- ----
-
------ - ----------- --------- ---------- --------- ------, ---------- --------- ------- -------- - --------- --------------, ----. --------- --------- ------,
-
------- ---------- --------- ------,
-
---------- --------- ------- -------- - --------- --------------,
-------- --------- --------- ------.